Anti-CGRP para enxaqueca: quem tem indicação e como o pedido é feito

Os anticorpos monoclonais que agem na via do CGRP são preventivos desenvolvidos especificamente para a enxaqueca. A indicação mais frequente é para quem tem crises numerosas e já usou preventivos anteriores sem resposta suficiente ou sem conseguir tolerá-los.

Quem se encaixa é definido em consulta, caso a caso. O acesso no Brasil envolve um trâmite administrativo, descrito adiante sem que isso signifique previsão de aprovação.

O que separa essa classe dos preventivos anteriores

Quase todos os preventivos de enxaqueca usados nas últimas décadas vieram de outras áreas da medicina — pressão arterial, epilepsia, humor — e chegaram à dor de cabeça depois que o efeito foi observado na prática. O CGRP é um peptídeo envolvido na transmissão da dor no sistema trigeminovascular, e essa via foi escolhida a partir do mecanismo da própria enxaqueca [1,2].

Isso não os torna automaticamente superiores ao que já existia: significa que foram desenhados para essa doença, com perfil de efeitos adversos diferente do de fármacos herdados de outra indicação [3]. As diretrizes atuais os recomendam na enxaqueca episódica e na crônica [1].

Quem costuma ter indicação

Dois elementos aparecem em praticamente todos os critérios: um número mínimo de dias de dor por mês e a história de tentativas prévias. Nenhum deles é aferido por autoteste.

O limiar de dias varia entre serviços e países. Em um levantamento com médicos de uma sociedade de cefaleia no Japão, ele foi de quatro dias mensais para parte dos respondentes e chegou a dez para outra parte [4]. Não há número único válido em todo lugar.

Quanto às tentativas prévias, a maioria desses respondentes indicava a classe após duas falhas de preventivo, e parte após uma [4]. Falha não é só "não funcionou": inclui intolerância, quando o efeito adverso impede continuar em dose e tempo adequados. Interromper na primeira semana não caracteriza falha.

O que a evidência mostra sobre redução de dias de dor

Em uma metanálise em rede de 18 ensaios randomizados com 8.926 participantes, os quatro anticorpos avaliados reduziram os dias mensais de enxaqueca em relação ao placebo, com diferenças entre cerca de 1,4 e 2,2 dias por mês [5]. É a diferença em relação ao placebo, não a redução total observada por quem usa.

Em pessoas que já falharam a vários preventivos, os anticorpos também foram superiores ao placebo na proporção de pacientes com redução de pelo menos metade dos dias de dor [6]. A meta realista de um preventivo é reduzir frequência, intensidade e uso de analgésico — não eliminar a enxaqueca.

Em quanto tempo se avalia a resposta

A avaliação não é feita depois de uma aplicação. No levantamento japonês, a maior parte dos médicos reavaliava a eficácia por volta de três meses, na enxaqueca episódica e na crônica [4]. As diretrizes europeias também preveem reavaliação após alguns meses de uso contínuo antes de manter ou suspender [1].

O instrumento dessa avaliação é o diário de cefaleia: sem registro de dias de dor antes e depois, não há como dizer se houve resposta.

Efeitos adversos relatados

Em uma revisão sistemática que classificou eventos adversos por sistema, os anticorpos anti-CGRP se associaram mais a distúrbios gerais e a condições no local de administração do que os demais preventivos avaliados [3]. Na metanálise em rede, a maior parte deles não diferiu do placebo na incidência de eventos adversos; um apresentou incidência maior [5].

Constipação e elevação de pressão são pontos de atenção a conversar na consulta, porque dependem do produto e da avaliação individual.

Isso substitui a toxina botulínica?

São indicações diferentes. A toxina botulínica tem critério ligado à enxaqueca crônica, com piso definido de dias de dor por mês; os anticorpos anti-CGRP são recomendados também na enxaqueca episódica [1]. Veja toxina botulínica para enxaqueca.

Há quem preencha critério para as duas. Nesse caso a escolha é clínica, considerando comorbidades, preferências e via de administração.

Como costuma funcionar o acesso no Brasil

O caminho é administrativo, não automático:

1. Consulta e diagnóstico conforme os critérios internacionais de classificação das cefaleias.
2. Diário de cefaleia com os dias de dor por mês.
3. Relatório médico com os preventivos já usados, dose, tempo de uso e motivo da interrupção.
4. Solicitação à operadora, quando há plano, ou compra particular.
5. Resposta da operadora, que pode ser negativa e admite recurso administrativo.

A cobertura depende das regras vigentes e do enquadramento do caso, e essas regras mudam. Custo é um fator real: em levantamento com médicos, foi a razão mais citada para a interrupção do tratamento por quem respondia a ele [4]. Veja o pilar enxaqueca e cefaleias e o que levar na primeira consulta.

Quando procurar atendimento

Contexto antes do alerta: a enxaqueca é uma cefaleia primária e é muito mais comum que as cefaleias secundárias [7].

Procure avaliação com neurologista sem esperar se você usa analgésico para dor de cabeça em 10 ou mais dias por mês: esse padrão pode caracterizar cefaleia por uso excessivo de medicação, que muda a conduta e precisa ser tratada antes ou junto do preventivo.

Vá ao pronto-socorro diante de dor que atinge intensidade máxima em segundos, de dor com febre e rigidez de nuca, ou de dor com alteração visual persistente.

Acione o SAMU (192) diante de fraqueza ou dormência de um lado do corpo, alteração da fala ou desvio da face. Veja AVC.

Perguntas frequentes

Preciso ter enxaqueca crônica para ter indicação? Não necessariamente: as diretrizes recomendam a classe na enxaqueca episódica e na crônica [1]. O limiar de dias mensais varia entre serviços [4].

Quantos preventivos preciso ter tentado antes? Não há número universal. Em levantamento com especialistas, o mais comum foi indicar após duas falhas, e parte indicava após uma [4]. Intolerância conta como falha.

Se funcionar, uso para sempre? A resposta é reavaliada com o diário de cefaleia, e manter ou suspender é decisão de acompanhamento [1].

O plano é obrigado a cobrir? Não se pode afirmar isso de forma geral: depende das regras vigentes e do enquadramento do caso, e a negativa admite recurso.

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

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Referências

1. Sacco S, Amin FM, Ashina M, Bendtsen L, Deligianni CI, Gil-Gouveia R, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. J Headache Pain. 2022;23(1):67. DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-022-01431-x (PMID: 35690723)
2. Ailani J, Burch RC, Robbins MS; Board of Directors of the American Headache Society. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021;61(7):1021-1039. DOI: https://doi.org/10.1111/head.14153 (PMID: 34160823)
3. Naghdi S, Underwood M, Brown A, Matharu M, Duncan C, Davies N, et al. Adverse and serious adverse events incidence of pharmacological interventions for managing chronic and episodic migraine in adults: a systematic review. BMJ Neurol Open. 2024;6(1):e000616. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjno-2023-000616 (PMID: 38646505)
4. Takizawa T, Ihara K, Watanabe N, Takemura R, Takahashi N, Miyazaki N, et al. CGRP-monoclonal antibodies in Japan: insights from an online survey of physician members of the Japanese headache society. J Headache Pain. 2024;25(1):39. DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-024-01737-y (PMID: 38491415)
5. Wang X, Chen Y, Song J, You C. Efficacy and Safety of Monoclonal Antibody Against Calcitonin Gene-Related Peptide or Its Receptor for Migraine: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Front Pharmacol. 2021;12:649143. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2021.649143 (PMID: 33867991)
6. Wang X, Wen D, He Q, You C, Ma L. Efficacy and safety of monoclonal antibody against calcitonin gene-related peptide or its receptor for migraine patients with prior preventive treatment failure: a network meta-analysis. J Headache Pain. 2022;23(1):105. DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-022-01472-2 (PMID: 36071388)
7. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006697 (PMID: 30587518)

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