A cirurgia endoscópica dos seios da face não é a etapa seguinte automática de quem tem sinusite. Ela entra quando o tratamento clínico adequado foi feito, documentado, e ainda assim sobraram sintomas relevantes com doença visível na imagem. Fora dessa combinação, operar tende a decepcionar.

Sobre o que é sinusite crônica e como é tratada, veja sinusite; sobre pólipos, veja polipose nasal.

O que "tratamento clínico adequado" significa de fato

Essa expressão costuma ser usada de forma vaga, e é ela que separa o candidato do não candidato. Um consenso internacional pelo método RAND/UCLA avaliou 624 cenários clínicos e chegou a um limiar mínimo explícito [1].

No adulto com pólipos, a cirurgia pode ser apropriadamente oferecida quando há alteração na tomografia e já houve, no mínimo, corticoide tópico nasal associado a um curso curto de corticoide sistêmico, restando sintomas relevantes medidos por questionário [1].

No adulto sem pólipos, o limiar é alteração na tomografia mais corticoide tópico nasal associado a antibiótico sistêmico — em curso curto ou em esquema prolongado de baixa dose com finalidade anti-inflamatória —, também com sintomas persistentes [1].

Dois avisos dos autores importam: são critérios mínimos para que a cirurgia se torne uma opção, e não significam que todo paciente que os preenche precise operar; e a decisão deve ser compartilhada com um paciente informado [1].

Irrigação salina em alto volume e corticoide tópico seguem como base do tratamento clínico; corticoide sistêmico e antibiótico dependem do fenótipo da doença [2].

Antes de operar, o diagnóstico precisa estar confirmado

A diretriz de sinusite do adulto recomenda confirmar o diagnóstico com documentação objetiva de inflamação nasossinusal — rinoscopia, endoscopia nasal ou tomografia [3]. Sintoma isolado não fecha diagnóstico, e dor facial sem esses achados costuma ter outra origem. Sobre o exame endoscópico, veja nasofibroscopia dói?.

A mesma diretriz recomenda avaliar condições que modificam o manejo — asma, fibrose cística, imunodeficiência, discinesia ciliar — e coloca como opção investigar alergia e função imune [3]. Isso não é burocracia: muda a conduta e a expectativa.

Quem costuma ter indicação

O perfil que reúne os critérios acima:

  • Rinossinusite crônica com pólipos ainda sintomática após corticoide tópico e curso de corticoide sistêmico
  • Rinossinusite crônica sem pólipos ainda sintomática após corticoide tópico e o esquema antibiótico definido pelo otorrino
  • Doença que compromete estruturas vizinhas ou suspeita de complicação — aí a urgência muda

Quem não costuma ter indicação, ao menos naquele momento: quem ainda não fez o tratamento clínico completo; quem tem tomografia sem doença; quem tem dor de cabeça sem critério de rinossinusite; quem tem obstrução nasal de outra causa.

O que a cirurgia resolve e o que não resolve

A cirurgia abre e ventila os seios da face e remove tecido doente. O efeito mais consistente é sobre os sintomas nasossinusais e a qualidade de vida.

Sobre olfato há dado específico. Metanálise de 31 estudos encontrou melhora em quase todas as medidas de olfação após a cirurgia, com ganho maior em quem tinha pólipos e em quem já chegava com alteração do olfato [4]. Ganho maior, porém, não é olfato normal: a metanálise mede diferença média, não restituição.

E há o que a cirurgia não faz: não cura a inflamação de base. Em série de 130 pacientes com polipose acompanhados por no mínimo cinco anos, a recidiva foi de 35,4% e 17,7% precisaram de nova cirurgia, com asma, acometimento do seio frontal, escores mais altos e eosinofilia sanguínea associados a pior prognóstico [5]. Por isso o tratamento tópico continua depois — a cirurgia cria as condições para o tratamento clínico funcionar, não o substitui.

O ponto que mais frustra: rinite alérgica não tratada

Esse é o ajuste de expectativa mais importante. A obstrução nasal tem mais de uma causa possível, e a cirurgia endoscópica trata a doença dos seios da face — não trata rinite alérgica.

Se a alergia não estiver controlada, a mucosa continua inflamando, os cornetos continuam congestionando e o nariz continua entupido depois de operado. O paciente conclui que a cirurgia falhou, quando o que houve foi uma segunda doença sem tratamento. Daí a diretriz colocar a investigação de alergia entre as avaliações da sinusite crônica [3].

Na prática: se você tem rinite alérgica, ela entra no plano antes da cirurgia e continua depois. Veja rinite alérgica.

Expectativa realista, dita em voz alta

  • Sintomas e qualidade de vida: onde o benefício é mais consistente
  • Olfato: melhora em média, sem garantia de normalização [4]
  • Doença de base: não é curada; recidiva e revisão são possíveis [5]
  • Rinite alérgica associada: continua exigindo tratamento próprio [3]

Nenhum procedimento é isento de risco, e a proximidade dos seios da face com a órbita e a base do crânio faz parte do consentimento — assunto de consulta com o cirurgião.

Quando procurar atendimento

A maioria dos quadros de sinusite é benigna e resolve sem cirurgia. Dentro desse contexto, procure pronto-socorro se houver:

  • Inchaço, vermelhidão ou dor ao redor do olho, olho projetado para fora, visão dupla ou queda da visão
  • Dor de cabeça intensa e diferente do habitual, com febre alta, rigidez de nuca, sonolência ou confusão
  • Inchaço na testa

Procure avaliação com otorrino se: os sintomas nasais passam de 12 semanas; há episódios repetidos no ano; a obstrução não responde ao tratamento; ou o olfato caiu e não voltou.

Perguntas frequentes

Já fiz muito antibiótico. Isso conta como tratamento clínico adequado? Não necessariamente. O limiar do consenso combina corticoide tópico nasal com o esquema apropriado ao seu tipo de doença, e exige documentação da persistência dos sintomas depois [1].

Tenho desvio de septo e sinusite. É a mesma cirurgia? São problemas diferentes, ainda que às vezes tratados no mesmo tempo cirúrgico. Veja desvio de septo.

Se eu operar, os pólipos voltam? Podem. Em acompanhamento de cinco anos, a recidiva foi de 35,4%, com asma e eosinofilia entre os fatores de pior prognóstico [5].

Vou parar de tomar remédio depois da cirurgia? Não é o esperado. A cirurgia melhora as condições para o tratamento clínico agir; não o encerra.

Leia também: Sinusite aguda e crônica · Polipose nasal e cirurgia endoscópica · Rinite alérgica · Nasofibroscopia dói?

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

Referências

  1. Rudmik L, Soler ZM, Hopkins C, Schlosser RJ, Peters A, White AA, et al. Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study. Rhinology. 2016;54(2):117-28. DOI: https://doi.org/10.4193/Rhino16.023 (PMID: 26934470)

  2. Smith KA, Rudmik L. Medical therapy, refractory chronic rhinosinusitis, and productivity costs. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017;17(1):5-11. DOI: https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000329 (PMID: 27906696)

  3. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39. DOI: https://doi.org/10.1177/0194599815572097 (PMID: 25832968)

  4. Kohli P, Naik AN, Farhood Z, Ong AA, Nguyen SA, Soler ZM, et al. Olfactory Outcomes after Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis: A Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(6):936-948. DOI: https://doi.org/10.1177/0194599816664879 (PMID: 27576679)

  5. Gomes PM, Cabral DC, Barreto J, Carção AA, Duarte D, Penêda JF. Chronic rhinosinusitis with nasal polyps: predictors of recurrence 5 years after surgery. Acta Otolaryngol. 2024;144(11-12):635-640. DOI: https://doi.org/10.1080/00016489.2024.2424962 (PMID: 39545806)

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