Ressonância de crânio: quando o exame é realmente necessário

A maior parte das dores de cabeça não precisa de imagem. O diagnóstico das cefaleias mais comuns é clínico: história, padrão das crises e exame neurológico.

Isso não é economia de recurso. É o que a evidência mostra sobre o rendimento do exame nessa situação e sobre o que acontece quando ele é feito sem indicação.

Por que a maioria das dores de cabeça não precisa de imagem

Em uma metanálise de 41 estudos com 15.760 participantes com dor de cabeça e exame neurológico normal, a prevalência de qualquer achado inesperado ou variante anatômica foi de 17,5%. Os achados que realmente importam foram raros: 1,4% de achados neoplásicos e, entre eles, 0,2% de glioma e 0,1% de meningioma [1].

Ou seja: examinar todo mundo com dor de cabeça e exame normal encontra muita coisa — quase toda irrelevante. Os autores concluem que isso sustenta a recomendação de não fazer imagem sistemática nesses pacientes [1].

O que um exame normal não exclui

É o que mais frustra quem faz o exame esperando tranquilidade definitiva.

Uma ressonância normal não exclui: enxaqueca (que não tem achado de imagem), cefaleia tensional, neuralgia do trigêmeo em boa parte dos casos, epilepsia, a maior parte das neuropatias, causas metabólicas e cefaleia por uso excessivo de analgésico.

O exame normal responde a uma pergunta específica — "há lesão estrutural que explique isto?" — e a nenhuma outra. Se a dor continua, o diagnóstico continua sendo clínico. Veja enxaqueca e cefaleias.

Quando a imagem é indicada

A indicação vem de sinais que aumentam a probabilidade de causa secundária. Entre os que constam de listas usadas na prática clínica [2]:

• Dor que atinge intensidade máxima em segundos
• Alteração no exame neurológico
• Mudança de padrão de uma dor antiga, ou primeira dor após os 50 anos
• Dor que piora progressivamente
• Dor com febre, ou em pessoa com câncer, HIV ou imunossupressão
• Dor que muda com a posição, ou desencadeada por tosse, espirro ou esforço
• Dor após trauma na cabeça
• Dor na gestação e no puerpério

Ter um desses itens não significa doença grave: significa que a probabilidade deixou de ser desprezível e que a imagem passa a acrescentar informação.

Tomografia ou ressonância?

Exames diferentes, para perguntas diferentes.

A tomografia é rápida e disponível. Na emergência, a tomografia de crânio sem contraste é o exame recomendado para afastar sangramento intracraniano agudo e efeito de massa [3]. Usa radiação ionizante.

A ressonância tem resolução muito superior para o parênquima cerebral, a fossa posterior e lesões pequenas, e é preferida quando a avaliação não é de emergência e há características que preocupam [3]. Não usa radiação, mas é mais demorada, menos disponível e tem restrições — implantes metálicos, alguns dispositivos, claustrofobia.

A escolha depende da pergunta clínica. Veja exames neurológicos.

O custo real de examinar sem indicação

O prejuízo de uma imagem desnecessária não é o valor pago: é o que ela encontra.

Aquele 17,5% de achados inesperados vira, na prática, um laudo com alguma coisa escrita. A maior parte não tem relação com o sintoma — mas gera investigação adicional, retornos, exames de controle e ansiedade que dura meses. Em radiologia essa sequência tem nome: cascata, e é reconhecida como dano potencial do próprio exame, com custo, inconveniência e complicações [4].

Em metanálise de 729 pacientes com dor de cabeça aguda, exame neurológico normal e tomografia sem contraste normal, a angiotomografia adicional encontrou alteração vascular em 7,4% — mas, como a maior parte dos aneurismas era provavelmente incidental, apenas 1,6% tinha relação clara entre a dor e o achado [5].

A conduta varia com o tipo de achado. Veja achado incidental na ressonância: preciso operar?.

O que fazer com um laudo com achados inespecíficos

O achado mais comum é a menção a "pequenas áreas de hipersinal na substância branca", ou expressão equivalente.

São frequentes e, na maioria das vezes, inespecíficas. Em estudo populacional com 1.062 participantes e reavaliação de imagem após cerca de quatro anos, não houve maior ocorrência nem maior progressão dessas lesões em pessoas com enxaqueca; houve indício de volume maior em mulheres com dor de cabeça de qualquer tipo, sem que isso corresponda a doença [6].

O que fazer, na prática:

1. Não pesquise o termo do laudo antes da consulta. A busca devolve as causas mais graves, não as mais prováveis.
2. Leve o exame com a imagem, não apenas o relatório.
3. Leve o exame anterior, se houver: a comparação vale mais que qualquer descrição isolada.
4. Pergunte o que muda de conduta. Achado que não muda conduta não precisa de controle indefinido.

Quando procurar atendimento

Contexto antes do alerta: a esmagadora maioria das dores de cabeça é cefaleia primária, e a causa secundária é minoria [2].

Acione o SAMU (192) diante de dor que atinge intensidade máxima em segundos, ou de dor com fraqueza, dormência de um lado do corpo, alteração da fala ou desvio da face. Veja AVC.

Vá ao pronto-socorro diante de dor com febre e rigidez de nuca; de dor após trauma na cabeça, sobretudo em uso de anticoagulante; de dor com alteração visual persistente; e de primeira dor intensa após os 50 anos.

Procure avaliação com neurologista sem esperar se a dor mudou de padrão, se piora progressivamente ao longo de semanas, ou se você usa analgésico em 10 ou mais dias por mês.

Perguntas frequentes

Posso pedir uma ressonância só para ficar tranquilo? O exame sem indicação encontra achados irrelevantes com frequência e pode gerar mais investigação e ansiedade do que resolve [1,4]. A tranquilidade costuma vir da consulta, não da imagem.

Meu exame veio normal e a dor continua. Falhou? Não. As cefaleias mais comuns não têm achado de imagem. Exame normal é informação útil, não fim da investigação.

Preciso de contraste? Depende da pergunta clínica: é decisão de quem solicita, junto com o radiologista.

Achei "hipersinal na substância branca" no laudo. É grave? Na maioria das vezes é inespecífico [6]. Leve a imagem e o exame anterior à consulta, e pergunte o que muda de conduta.

---

Agende uma avaliação.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

---

Referências

1. Kamtchum-Tatuene J, Kenteu B, Fogang YF, Zafack JG, Nyaga UF, Noubiap JJ. Neuroimaging findings in headache with normal neurologic examination: Systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci. 2020;416:116997. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116997 (PMID: 32623142)
2. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006697 (PMID: 30587518)
3. Viera AJ, Antono B. Acute Headache in Adults: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician. 2022;106(3):260-268. (PMID: 36126007)
4. Pickhardt PJ. Incidentalomas at abdominal imaging. Br J Radiol. 2021;96(1142):20211167. DOI: https://doi.org/10.1259/bjr.20211167 (PMID: 34767479)
5. Alons IME, Goudsmit BFJ, Jellema K, van Walderveen MAA, Wermer MJH, Algra A. Yield of Computed Tomography (CT) Angiography in Patients with Acute Headache, Normal Neurological Examination, and Normal Non Contrast CT: A Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(4):1077-1084. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.11.016 (PMID: 29277281)
6. Schramm SH, Tenhagen I, Jokisch M, Gronewold J, Moebus S, Caspers S, et al. Migraine or any headaches and white matter hyperintensities and their progression in women and men. J Headache Pain. 2024;25(1):78. DOI: https://doi.org/10.1186/s10194-024-01782-7 (PMID: 38745272)

---