Sinais súbitos de AVC: por que o tempo é o fator central

AVC é emergência médica, não motivo de consulta agendada. Diante de qualquer sinal neurológico de início súbito, a conduta é acionar o SAMU (192) ou ir imediatamente ao pronto-socorro.

Os tratamentos que reabrem a circulação cerebral só funcionam dentro de janelas de tempo curtas, e a chance de bom resultado diminui a cada hora perdida.

AVC isquêmico e AVC hemorrágico

No AVC isquêmico, uma artéria que irriga o cérebro é obstruída. No hemorrágico, um vaso se rompe e o sangue extravasa para dentro do tecido. Os dois se manifestam por sinais súbitos parecidos e não podem ser distinguidos sem exame de imagem — é por isso que a conduta é sempre pronto-socorro, nunca tentativa de identificar o tipo em casa.

O isquêmico é o mais frequente: no estudo internacional INTERSTROKE, dos 13.447 casos de AVC agudo incluídos, 10.388 eram isquêmicos e 3.059 eram hemorragia intracerebral [1].

Os sinais que exigem SAMU 192 agora

O que define a urgência é o início súbito:

• Fraqueza ou dormência em um lado do corpo — rosto, braço ou perna
• Boca torta ou assimetria súbita da face
• Fala embolada, troca de palavras ou dificuldade para entender o que dizem
• Perda ou embaçamento visual súbito
• Desequilíbrio ou tontura de instalação abrupta, com dificuldade para andar
• Dor de cabeça súbita e de intensidade máxima em segundos a minutos

Anote a hora em que a pessoa foi vista bem pela última vez: essa informação orienta a decisão no hospital. Não dirija até o pronto-socorro por conta própria e não espere para ver se melhora.

A janela terapêutica: por que cada hora conta

Na trombólise intravenosa, uma metanálise de dados individuais de 6.756 pacientes em nove ensaios randomizados mostrou bom desfecho — sem incapacidade significativa em 3 a 6 meses — em 32,9% dos tratados em até 3 horas contra 23,1% dos controles.

Entre 3 e 4,5 horas o benefício persiste, porém menor; acima de 4,5 horas a diferença deixou de ser estatisticamente significativa [2].

Na trombectomia mecânica, indicada para oclusão de grande vaso, a metanálise de cinco ensaios randomizados com 1.287 pacientes mostrou benefício que declina com o tempo: a vantagem sobre o tratamento clínico se mantém estatisticamente significativa até 7 horas e 18 minutos do início dos sintomas, e cada hora a mais até a reperfusão associou-se a desfecho funcional pior [3].

O tratamento envolve também risco: nos ensaios de trombólise, a hemorragia intracraniana sintomática foi mais frequente entre os tratados [2]. Por isso a decisão é hospitalar, individual, tomada com imagem em mãos.

AIT: o aviso que não espera consulta

O ataque isquêmico transitório produz sintomas iguais aos do AVC, mas que se resolvem. A melhora não significa que o problema passou — significa que existe uma janela para evitar o AVC seguinte.

No estudo EXPRESS, quando o intervalo até o início do tratamento caiu de uma mediana de 20 dias para 1 dia, o risco de AVC em 90 dias caiu de 10,3% para 2,1% [4]. E o risco não termina no primeiro ano: em registro internacional com 3.847 pacientes, a taxa cumulativa de AVC em cinco anos foi de 9,5%, com 43,2% desses eventos ocorrendo do segundo ao quinto ano [5].

Quem teve sintoma neurológico súbito que passou deve ir ao pronto-socorro no mesmo dia — não agendar consulta.

Fatores de risco que se pode modificar

O INTERSTROKE identificou dez fatores potencialmente modificáveis que, em conjunto, responderam por cerca de 90% do risco atribuível de AVC, de forma consistente entre regiões, sexos e faixas etárias [1]:

pressão arterial elevada (o de maior peso isolado, com risco atribuível de 47,9%), sedentarismo, perfil lipídico desfavorável, alimentação, gordura abdominal, fatores psicossociais, tabagismo, causas cardíacas, consumo de álcool e diabetes [1].

Hipertensão pesou mais no AVC hemorrágico; tabagismo, diabetes, lipídios e causas cardíacas pesaram mais no isquêmico [1].

A investigação da causa depois do evento

Depois do atendimento agudo, a pergunta muda: por que isso aconteceu. A investigação combina imagem do cérebro, avaliação dos vasos do pescoço e do crânio, estudo do coração e do ritmo cardíaco — a fibrilação atrial é uma causa que muda a conduta — e perfil metabólico. As diretrizes de manejo agudo já incluem medidas de prevenção secundária iniciadas nas primeiras semanas [6].

O objetivo é definir a prevenção do próximo evento. É feita em acompanhamento neurológico, e é aqui que a consulta agendada tem lugar.

Reabilitação, com expectativa honesta

A reabilitação depende de uma equipe coordenada — fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, enfermagem, psicologia, nutrição, serviço social e médico. A comunicação entre esses profissionais é parte do tratamento, e programas abrangentes exigem recursos, intensidade e duração adequados [7].

O que não se pode dizer é quanto cada pessoa vai recuperar: extensão e velocidade variam com a lesão, o tempo até o tratamento, as condições associadas e o acesso à reabilitação. O plano é revisto periodicamente, com metas discutidas com paciente e família.

Quando procurar atendimento

Acione o SAMU (192) ou vá ao pronto-socorro imediatamente diante de qualquer um dos sinais súbitos listados acima — inclusive se os sintomas já tiverem melhorado. Não há situação em que um sinal neurológico súbito deva ser encaminhado para consulta ambulatorial.

Procure acompanhamento neurológico agendado para investigação de causa após um evento já atendido, ajuste de prevenção secundária, avaliação de sequelas e planejamento de reabilitação.

Perguntas frequentes

Os sintomas passaram sozinhos. Ainda preciso ir ao hospital? Sim, no mesmo dia. Tratar rapidamente após um AIT reduziu o risco de AVC em 90 dias de 10,3% para 2,1% em estudo populacional [4].

Quem chegou fora da janela não tem mais nada a fazer? Tem. Fora da janela de reperfusão, o atendimento hospitalar segue necessário para diagnóstico, prevenção de complicações, investigação da causa e início da reabilitação [6,7].

Posso levar a pessoa de carro em vez de chamar o SAMU? O acionamento do serviço de emergência é a via recomendada: o transporte já inicia a avaliação e permite direcionar o paciente ao serviço adequado [6].

Veja também Enxaqueca e cefaleias e Aneurisma cerebral: quando operar e quando acompanhar.

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

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Referências

1. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-75. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30506-2 (PMID: 27431356)
2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-35. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60584-5 (PMID: 25106063)
3. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CBLM, Dippel DW, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1279-88. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.13647 (PMID: 27673305)
4. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JNE, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007;370(9596):1432-42. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61448-2 (PMID: 17928046)
5. Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2018;378(23):2182-2190. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1802712 (PMID: 29766771)
6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. DOI: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 (PMID: 31662037)
7. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. DOI: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000098 (PMID: 27145936)

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