Duas estruturas da própria coluna e da bacia produzem dor que se parece com ciática sem comprimir nervo nenhum: as articulações facetárias e a articulação sacroilíaca. Elas doem no meio das costas e podem espalhar dor para a nádega e a coxa. O diagnóstico é clínico, e a imagem ajuda pouco.

Por que essas duas se confundem com hérnia de disco

O paciente sente dor que sai da lombar e desce. Aprendeu que dor que desce é nervo, e nervo é hérnia.

Mas articulações doloridas produzem dor referida: dor sentida longe do lugar de origem, sem compressão de raiz. A diferença está no desenho. A dor de raiz desce em faixa, por um trajeto definido, e costuma vir com formigamento ou perda de força — o padrão descrito na página de hérnia de disco lombar.

A dor referida é difusa, espalha pela nádega e pela parte de trás da coxa, e raramente passa do joelho.

Como o padrão de cada uma costuma se apresentar

Dor facetária. Vem das pequenas articulações atrás de cada nível da coluna. Costuma piorar quando o paciente estende a coluna para trás, quando fica muito tempo em pé e ao levantar da cadeira ou virar na cama. Melhora ao sentar inclinado para a frente.

Dor sacroilíaca. Vem da articulação entre o sacro e o osso da bacia. Costuma ser de um lado só, apontada com o dedo logo abaixo da cintura, e piora ao subir escada, ao ficar em pé apoiado numa perna só e ao virar na cama.

Nenhum desses padrões, isolado, fecha diagnóstico. Eles orientam o exame físico, que é a parte que decide.

O que a imagem mostra e o que ela não mostra

A imagem mostra desgaste. Não mostra dor.

Em tomografias de 188 participantes de uma amostra de base comunitária, a artrose facetária estava presente em cerca de 60% dos homens e 67% das mulheres, e não houve associação entre o achado, em nenhum nível, e a presença de dor lombar [1]. Ver "artrose facetária" no laudo, portanto, não significa ter dor facetária.

O contrário também vale: é possível ter dor facetária ou sacroilíaca com imagem sem nada digno de nota.

O diagnóstico é clínico — e o bloqueio tem papel

Não existe um teste isolado que confirme nenhuma das duas.

Na sacroilíaca, nenhuma manobra isolada prediz a resposta ao bloqueio, mas a combinação de pelo menos três manobras de provocação positivas aumenta sensibilidade e especificidade; entre pacientes com suspeita clínica, a prevalência é estimada em 20% a 30% [2].

Na faceta, a evidência sobre bloqueios diagnósticos com anestésico local controlado é classificada como nível I, com prevalência relatada entre 16% e 41% e falso-positivo entre 25% e 44% [3]. Sob o critério mais rigoroso — alívio completo com bloqueios controlados por placebo —, a prevalência cai para 15% [4].

Esses números explicam por que o bloqueio é interpretado com cuidado: sem um bloqueio de controle, parte relevante das respostas positivas é falso-positiva [3].

O que o tratamento conservador oferece

O plano inicial é não invasivo e segue o eixo do tratamento da dor lombar em geral: manter atividade, fisioterapia com fortalecimento e controle motor, estabilização da cintura pélvica na sacroilíaca, e ajuste dos fatores que sustentam a dor — sono, condicionamento, peso e trabalho [5].

Isso é tratamento de fato, não espera. A maior parte dos pacientes não chega a precisar de procedimento.

Radiofrequência: o que ela faz e o que não faz

A radiofrequência interrompe a condução dos pequenos nervos que levam a dor da articulação. Não trata o desgaste, não recupera cartilagem e não é definitiva — os nervos se regeneram.

A evidência é dividida.

O contraponto. Três ensaios randomizados multicêntricos (estudo Mint), com 681 participantes com dor lombar crônica e bloqueio diagnóstico positivo, compararam radiofrequência somada a um programa padronizado de exercícios contra o programa de exercícios sozinho.

Em três meses, a diferença de dor não alcançou o mínimo clinicamente importante em nenhum dos três braços — faceta, sacroilíaca e combinado [6].

O outro lado. Em uma coorte de 85 pacientes selecionados pelo critério mais exigente — 80% ou mais de alívio em dois bloqueios comparativos —, a proporção que relatou redução de pelo menos 50% da dor foi de 63,2% entre 6 e 12 meses, 65,6% entre 12 e 24 meses e 44,1% acima de 24 meses [7].

A leitura conjunta: a seleção do paciente muda o resultado, o efeito não é permanente e a expectativa razoável é de alívio por meses, não para sempre.

Sacroileíte inflamatória é outra doença

Existe um quadro diferente que também dói na sacroilíaca: a espondiloartrite axial, uma doença inflamatória.

Costuma começar antes dos 45 anos, com dor de mais de três meses e características inflamatórias: rigidez matinal prolongada, dor que piora com repouso e melhora com movimento, dor que acorda na segunda metade da noite [8].

Esse quadro não é dor mecânica e não se resolve com radiofrequência. Ele pede investigação e acompanhamento com reumatologia.

Quando procurar atendimento

Procure avaliação médica se a dor dura semanas sem melhora, se você tem menos de 45 anos com rigidez matinal prolongada, ou se a dor acorda você na madrugada.

Síndrome da cauda equina é emergência cirúrgica. Procure um pronto-socorro imediatamente diante de:

  • retenção urinária ou incontinência urinária ou fecal;
  • anestesia em sela (perda de sensibilidade na região genital, perineal e interna das coxas);
  • déficit motor progressivo, especialmente bilateral.

Procure avaliação também em caso de febre associada à dor lombar, dor após trauma, ou dor em paciente com câncer, imunossupressão ou osteoporose.

Perguntas frequentes

Fiz bloqueio e melhorei por poucos dias. Não funcionou? O bloqueio diagnóstico não foi feito para durar. Ele testa a hipótese de origem da dor; a duração curta é esperada e não indica falha [3].

A radiofrequência resolve de vez? Não. Os nervos tratados se regeneram, e o alívio relatado nos estudos é de meses [7]. O procedimento pode ser repetido, e essa decisão é individual.

Se a imagem não mostra nada, minha dor é psicológica? Não. Dor facetária e sacroilíaca podem existir com imagem sem alterações relevantes. Ausência de achado não é ausência de dor.

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

Referências

  1. Kalichman L, Li L, Kim DH, Guermazi A, Berkin V, O'Donnell CJ, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(23):2560-5. DOI: https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e318184ef95 (PMID: 18923337)
  2. Kennedy DJ, Engel A, Kreiner DS, Nampiaparampil D, Duszynski B, MacVicar J. Fluoroscopically guided diagnostic and therapeutic intra-articular sacroiliac joint injections: a systematic review. Pain Med. 2015;16(8):1500-18. DOI: https://doi.org/10.1111/pme.12833 (PMID: 26178855)
  3. Boswell MV, Manchikanti L, Kaye AD, Bakshi S, Gharibo CG, Gupta S, et al. A best-evidence systematic appraisal of the diagnostic accuracy and utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain. Pain Physician. 2015;18(4):E497-533. (PMID: 26218947)
  4. MacVicar J, MacVicar AM, Bogduk N. The prevalence of "pure" lumbar zygapophysial joint pain in patients with chronic low back pain. Pain Med. 2021;22(1):41-8. DOI: https://doi.org/10.1093/pm/pnaa383 (PMID: 33543264)
  5. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-67. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X (PMID: 29573870)
  6. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG, Groeneweg JG, Kallewaard JW, Koes BW, et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials. JAMA. 2017;318(1):68-81. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2017.7918 (PMID: 28672319)
  7. Conger A, Burnham T, Salazar F, Tate Q, Golish M, Petersen R, et al. The effectiveness of radiofrequency ablation of medial branch nerves for chronic lumbar facet joint syndrome in patients selected by guideline-concordant dual comparative medial branch blocks. Pain Med. 2020;21(5):902-9. DOI: https://doi.org/10.1093/pm/pnz248 (PMID: 31609391)
  8. Bernard SA, Kransdorf MJ, Beaman FD, Adler RS, Amini B, Appel M, et al. ACR Appropriateness Criteria chronic back pain suspected sacroiliitis-spondyloarthropathy. J Am Coll Radiol. 2017;14(5S):S62-70. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.01.048 (PMID: 28473095)

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