Como se investiga esclerose múltipla — e por que a ressonância sozinha não decide

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória do sistema nervoso central em que a bainha de mielina é lesada. Nenhum sintoma isolado indica a doença, e uma ressonância alterada não fecha o diagnóstico.

Esta página descreve a investigação e o que muda depois do diagnóstico. Não é material de autoavaliação: as apresentações descritas têm causas bem mais comuns, e a decisão depende de exame neurológico e de critérios formais.

O que é desmielinização

A mielina é o revestimento que permite ao nervo conduzir o sinal elétrico com velocidade. Quando a inflamação a agride, a condução fica lenta ou interrompida naquele trecho e a função falha. Há transecção axonal associada, e o resultado são lesões focais na substância branca do sistema nervoso central [1,2].

Por que alguém é encaminhado para investigação

A doença costuma se manifestar em adultos jovens, com idade média de início entre 20 e 30 anos, e é cerca de três vezes mais frequente em mulheres [1]. As apresentações que motivam investigação são neurite óptica de um olho, mielite parcial, alterações sensitivas e síndromes de tronco encefálico — como a oftalmoplegia internuclear —, instaladas ao longo de dias [1].

Isso descreve o quadro que leva o neurologista a investigar. Não é roteiro de triagem: formigamento, cansaço e visão embaçada têm causas bem mais frequentes, e nenhuma apresentação dessas é específica.

Formas de evolução

A forma surto-remissão é definida por episódios com estabilidade da incapacidade entre eles. A secundariamente progressiva com atividade descreve incapacidade que aumenta após um curso com surtos, com sinais de atividade inflamatória. Há ainda a primariamente progressiva, sem surtos no início [1].

Como o diagnóstico é feito

Os critérios de McDonald organizam o diagnóstico em torno de duas demonstrações — disseminação no espaço e disseminação no tempo das lesões — e de uma exigência frequentemente esquecida: não haver explicação melhor para o quadro [4].

A revisão de 2017 permitiu que bandas oligoclonais do líquor substituíssem parte do requisito temporal em quem tem síndrome clinicamente isolada típica com disseminação no espaço, e admitiu lesões corticais e sintomáticas na contagem [4].

A de 2024 acrescentou o nervo óptico como quinta localização anatômica válida e incorporou, quando disponíveis, o sinal da veia central, as lesões com halo paramagnético e as cadeias leves kappa no líquor como evidência de suporte, além de orientação para pessoas com 50 anos ou mais [3].

O diagnóstico combina, portanto, sinais e sintomas, ressonância e laboratório [1]. Estudos neurofisiológicos aparecem nos critérios como linha de refinamento, não como requisito fechado [4].

Por que a ressonância isolada não basta

Uma das principais fontes de diagnóstico incorreto é a leitura de alterações inespecíficas da substância branca somada à aplicação equivocada dos critérios. História, exame neurológico e líquor são essenciais; a ressonância costuma ser confirmatória, mas também pode confundir [5]. Um laudo com "áreas de alteração de sinal" não é diagnóstico — como em achado incidental na ressonância.

Outras doenças desmielinizantes exigem conduta distinta

A doença associada a anticorpo antiglicoproteína da mielina do oligodendrócito tem como critério central esse anticorpo, detectado por ensaio celular; associa-se tipicamente a encefalomielite disseminada aguda, neurite óptica ou mielite transversa, com curso monofásico ou com recaídas [6]. Há ainda o espectro da neuromielite óptica com anticorpo antiaquaporina-4 [6].

O mesmo documento é explícito em dois pontos: a esclerose múltipla precisa ser excluída, e nem todo paciente com esclerose múltipla deve ser testado para esse anticorpo [6]. A distinção importa porque acompanhamento e tratamento não são os mesmos.

O que as terapias modificadoras de doença fazem

Existem nove classes de terapias modificadoras, com mecanismos e vias distintas, para a forma surto-remissão e para a secundariamente progressiva com atividade, e uma aprovada para a primariamente progressiva [1].

Entre elas estão imunomoduladores injetáveis, moduladores de receptor de esfingosina-1-fosfato, fumaratos, agentes orais de outras classes e anticorpos monoclonais [1]. Nomes, esquemas e doses são decisão de consulta.

Elas demonstram redução de surtos e de lesões novas na ressonância; a eficácia, medida pela redução da taxa anualizada de surtos frente a placebo ou comparador ativo, variou de 29% a 68% [1].

Têm efeitos adversos descritos: infecções, bradicardia e bloqueios de condução cardíaca, edema macular, reações infusionais, reações no local da injeção e doenças autoimunes secundárias, como a tireoidiana [1]. A escolha equilibra efeitos adversos e eficácia, com escalonamento conforme a evolução [2]. Neuroproteção e remielinização para as formas progressivas seguem em pesquisa [2].

O que muda no acompanhamento

O acompanhamento não se resume à prescrição: recomenda-se um programa abrangente de manejo, voltado a qualidade de vida, fatores agravantes e comorbidades — entre os fatores ambientais descritos estão vitamina D baixa, tabagismo e obesidade [2]. O monitoramento de efeitos adversos entra na rotina [1].

Quando procurar atendimento

Acione o SAMU (192) ou vá ao pronto-socorro se o déficit — fraqueza, dormência, alteração da fala, perda visual — se instalou em segundos a minutos. Instalação súbita não é o padrão desta doença e levanta a hipótese de AVC. Veja AVC: sinais, urgência, tratamento e reabilitação.

Procure avaliação sem esperar rotina diante de perda visual em um olho com dor à movimentação ocular, alteração sensitiva ou motora ascendente instalada ao longo de dias, ou dificuldade para urinar junto a esses sintomas.

Se você já tem o diagnóstico, contate a equipe que acompanha diante de sintoma novo que persiste por mais de um dia — antes de mudar qualquer conduta por conta própria.

Perguntas frequentes

Manchas na ressonância significam esclerose múltipla? Não. Alterações inespecíficas da substância branca são fonte reconhecida de diagnóstico incorreto e exigem leitura junto à história e ao exame [5].

Vou precisar de punção lombar? Depende do caso. As bandas oligoclonais podem substituir parte do requisito temporal dos critérios [4], e o líquor é considerado essencial no diagnóstico diferencial [5].

O tratamento cura? Não. As terapias disponíveis reduzem surtos e lesões novas na ressonância [1]; neuroproteção e remielinização para as formas progressivas ainda são objeto de pesquisa [2].

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Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. O diagnóstico e a conduta dependem de avaliação individual.

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Referências

1. McGinley MP, Goldschmidt CH, Rae-Grant AD. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: A Review. JAMA. 2021;325(8):765-779. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.26858 (PMID: 33620411)
2. Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, Hemmer B, Ciccarelli O. Multiple sclerosis. Lancet. 2018;391(10130):1622-1636. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30481-1 (PMID: 29576504)
3. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, Arrambide G, Moccia M, Amato MP, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850-865. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00270-4 (PMID: 40975101)
4. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162-173. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30470-2 (PMID: 29275977)
5. Siva A. Common Clinical and Imaging Conditions Misdiagnosed as Multiple Sclerosis: A Current Approach to the Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis. Neurol Clin. 2018;36(1):69-117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ncl.2017.08.014 (PMID: 29157405)
6. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, Kim HJ, Brilot F, Flanagan EP, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00431-8 (PMID: 36706773)

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